venerdì 26 maggio 2017 13:09

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L'acquisizione di competenze nel soggetto con patologia cronica inserito nel Chronic Care Model: da paziente a paziente esperto

di Nicoletta Franchi (1), Federica Paolacci (2)

(1) Infermiere Coordinatore U.F.C. A.S.C Poliambulatorio Specialistico Zona Distretto Azienda USL3 Pistoia
(2) Infermiere Coordinatore Moduli Chronic Care Model Zona Distretto Azienda USL3 Pistoia

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Introduzione
In Italia oltre il 40% delle persone al di sopra dei 65 anni convive con almeno tre patologie croniche; questo dato è in linea con quello che accade anche in altri Paesi del mondo industrializzato (Landers, 2010). Se si esaminano alcuni determinati di salute, come il livello di istruzione e la condizione socio-economica, laddove questi due fattori sono sfavorevoli si evidenzia una frequenza più alta di comorbilità e la maggiore esposizione a fattori di rischio quali il fumo, l’obesità per la carenza di esercizio fisico, l’esposizione allo stress cronico e la minore capacità di acquistare alimenti più sani. E’ dimostrato che in genere i cibi ipercalorici costano meno di pesce, frutta e verdure. Per dare risposta a queste criticità in Italia si è dato spazio ad un nuovo modello organizzativo per la sanità mutuato da esperienze straniere: il Chronic Care Model (CCM), ideato soprattutto per cercare di governare alcune patologie croniche come Diabete, BPCO, Ictus, Ipertensione.

 

La Regione Toscana ha istituito con una apposita delibera la Sanità d’Iniziativa, che vede coinvolti team multiprofessionali per la gestione dei moduli assistenziali. Nella stessa vengono anche definiti i ruoli dei professionisti e dei soggetti coinvolti che agiranno in modo coordinato e in modalità proattiva.

 

L’indagine
Il progetto regionale prevede che i Medici di Medicina Generale (MMG) inseriscano nei registri di patologia i loro assistiti rispetto alla patologia prevalente. Sarà cura del costituendo team, di cui fa parte, oltre al MMG, anche il personale infermieristico e di supporto, chiamare a visita questi soggetti per accompagnarli nel processo di cura. A percorsi avviati si è pensato di indagare come e se si incrementava il livello di competenza dei pazienti rispetto alla gestione della propria patologia.

 

Per la realizzazione dell’indagine conoscitiva è stato scelto di utilizzare una scala delle competenze creata appositamente per questo studio dagli infermieri del modulo. Lo strumento che è stato adottato prende in considerazione le seguenti abilità, a ciascuna delle quali è stato attribuito un coefficiente:

 

1.      conoscenza della patologia diabetica;

 

2.      aderenza alla terapia;

 

3.      pratiche quotidiane salutari;

 

4.      autoesame del piede e igiene della cute;

 

5.      controlli ed autocontrolli ematici;

 

6.      conoscenza della rete socio-sanitaria territoriale per i servizi offerti ai soggetti con patologia diabetica.

 


Per mantenere una minima cecità, sono stati indagati tutti i soggetti che si sono presentati a visita ogni giorno per un periodo di tre mesi e che l’infermiera vedeva per la prima volta in assoluto. Sono stati reclutati 109 soggetti totali, di cui 100 con diagnosi di Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2), 7 con Diabetes Mellitus Type 2 e scompenso cardiaco e 2 esclusi. Dei soggetti inseriti nello studio 50 sono femmine e 57 maschi con una media di età di 67,8 anni.

 

Alla prima visita e ai controlli successivi sono stati rilevati i parametri vitali: FC, PA, peso, altezza, BMI, circonferenza vita e valore della Emoglobina Glicosilata (Hb1Ac) più recente.
E’ stata inoltre effettuata l’ispezione del piede.

 

Infine sono state somministrate alcune scale:

 

·         la Morisky Scale per la determinazione della compliance alla terapia all’ingresso e al follow up;

 

·         la Short form 36 per la percezione personale del soggetto sulla propria qualità di vita;

 

·         la MUST per la valutazione del grado di malnutrizione.

 


Durante la prima visita l’infermiera ha attribuito un punteggio, a seguito di un colloquio mirato, secondo i criteri precedentemente individuati (
Tabella 1). Nel tempo intercorso tra la prima visita e il follow up a sei mesi è stato fissato un appuntamento per una seduta di counselling infermieristico.

 

Tabella 1 - Coefficienti relativi alle competenze degli assistiti

 

Cosa è il Diabete

Gestione Terapia

Pratica dieta e attività fisica

Autoesame e igiene del piede

Controlli e autocontrolli

Conoscenza Rete Territoriale e Servizi

1

Non conosce segni e sintomi della patologia

Non sa gestire la propria terapia

Non effettua esercizio fisico e dieta

Effettua igiene ma non ispezione

Non effettua controlli medici e autocontrolli glicemici

Non conosce i servizi sanitari territoriali (CCM, Diabetologia, Servizio Ausili)

2

Riconosce segni e sintomi di allerta ed è in grado di descriverli

Segue la terapia solo con aiuto

Pratica esercizio fisico max 1/settimana ma non segue costantemente la dieta

Effettua igiene e ispezione regolarmente

Effettua I controlli prescritti ma ha poca conoscenza del glucometro

Poca conoscenza dei servizi offerti dal territorio (CCM, Diabetologia, Servizio Ausili)

3

Riconosce segni e sintomi di allerta ed avvisa il MMG

Gestisce la terapia da solo

Esegue esercizio fisico in modo costante e rispetta la dieta assegnata

Effettua igiene ed ispezione regolarmente rilevando segni critici

Conosce il glucometro e lo usa quando indicato dal medico

Conosce i servizi territoriali (CCM, Diabetologia, Servizio Ausili)

4

Riconosce segni e sintomi di allerta e sa intervenire in caso di crisi

Segue ed ha padronanza della propria terapia

Conosce ed attua stili di vita consoni allo stato di salute (esercizio fisico 2 o più volte/settimana e adotta dieta adeguata)

Riconosce segni e sintomi di allerta ed avvisa il MMG

Conosce ed usa correttamente lo strumento anche in base alla percezione del proprio stato di salute

Conosce ed usufruisce correttamente dei servizi territoriali (CCM, Diabetologia, Servizio Ausili)

 


Nella 
Tabella 2 per ogni competenza sono stati sommati tutti i punteggi ottenuti e definita la media.

Mentre nella Figura 1 è riportata la sintesi delle competenze degli assistiti alla prima visita.

 

Tabella 2 - Prima rilevazione

Competenza

Media

Commenti

Competenza 1 - che cosa è il diabete

1,5

Scarsa conoscenza della patologia

Competenza 2 - aderenza alla terapia la media delle risposte è

1,5

Scarsa adesione alla prescrizione medica

Competenza 3 - pratiche salutari quotidiane

1,8

Scarsa aderenza alle sane abitudini alimentari e all’ esercizio fisico

Competenza 4 - autoesame del piede e igiene della cute

1,4

Non si hanno sufficienti conoscenze di questa complicanza legata alla patologia di base

Competenza 5 - controlli ed autocontrolli

1,7

Scarso uso del refrattometro/glucometro

Competenza 6 - rete territoriale

1,6

Poche persone conoscono i servizi offerti dall’Azienda per la gestione della patologia diabetica

Figura 1.

 

 

 

Nel periodo intercorso tra la prima visita e il follow up, ogni soggetto è stato invitato ad 1 sola seduta di counselling mirato in cui l’infermiera o l’operatore di supporto agivano come rinforzo per l’ adozione di comportamenti corretti finalizzati alla prevenzione di complicanze correlate al diabete. Nella prima seduta è stato eseguito anche un training per l’uso domiciliare del glucometro. Al follow up i soggetti hanno effettuato autonomamente la rilevazione capillare glicemica con il dispositivo fornito al momento del primo colloquio.

 

Dopo 6 mesi i soggetti sono stati richiamati ed è stata ripetuta la valutazione effettuata alla prima visita. La valutazione dei risultati ottenuti è riportata nella Tabella 3 e nella Figura 2.

 

Tabella 3 - Follow up a 6 mesi

Competenza

Media

Commenti

Competenza 1 - che cosa è il diabete

2

Incremento scarso

Competenza 2 - aderenza alla terapia la media delle risposte è

3,1

Incremento nell’aderenza alla prescrizione medica

Competenza 3 - pratiche salutari quotidiane

2,5

Buon incremento dell’attività fisica e rispetto della dieta

Competenza 4 - autoesame del piede e igiene della cute

3,9

L’incremento di conoscenze e di applicazione delle raccomandazioni è in questo caso massimo

Competenza 5 - controlli ed autocontrolli

2,5

Uso del refrattometro/glucometro in incremento

Competenza 6 - rete territoriale

2,4

Più persone conoscono adesso i servizi offerti dall’Azienda per la patologia diabetica

 

 Figura 2

 

Gli esiti riportati mettono in luce come con solo 1 seduta di counselling infermieristico vi è stato quasi in ogni caso una variazione in positivo negli assistiti.

 

Confrontando i dati della prima rilevazione (T0) e del follow up a 6 mesi (T1) si evidenzia come la competenza sulla gestione della terapia e quella sulla gestione del piede e delle sue complicanze abbiano avuto un delta positivo considerevole (Figura 3). Questo dimostra che l'intervento infermieristico con un adeguato counseling e il supporto del team favoriscano nell’assistito il processo di apprendimento e la conseguente autocura.

Figura 3

 

 

 

Conclusioni
Dai risultati dell’indagine emerge complessivamente come gli interventi di counselling infermieristico possano far conseguire al paziente conoscenze finalizzate all’acquisizione di abilità, che consentono un processo di autocura positivo e funzionale. E’ necessario che i componenti dell’equipe di cura, durante incontri formativi pianificati, siano sensibilizzati nel programmare momenti di informazione ed educazione alla salute ancora più mirati, al fine di favorire l’expertise dei pazienti. Dovranno inoltre essere potenziati gruppi di miglioramento e/o corsi formativi per sensibilizzare gli operatori ad utilizzare modalità comunicative accoglienti che permettano di instaurare relazioni di fiducia tra gli operatori e i soggetti in cura. Potrebbe essere auspicabile rivalutare in step successivi i soggetti e verificare come precede nel tempo l’acquisizione di competenze ed eventualmente creare gruppi di auto-aiuto, dove i pazienti esperti possano supportare coloro che iniziano il percorso nel CCM, non solo per la patologia diabetica, come in questo caso, ma anche per le altre patologie inserite nel progetto.
 

 

BIBLIOGRAFIA

 

- Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH (2009). Evidence on the chronic care model in the new millenium, Health Aff (Milwood) Jan-Feb; 28(1): 75-85.
- Landers SH. Why health care is going home. New England J. Med PMID 28;363 (18); 1690-1.
- Maciocco G. Cure primarie e gestione delle malattie: Chronic care model. 
Rivista Sociale e Salute, 3/2007, 119.
- Scopetani E. Il Chronic care model nel nuovo Piano sanitario regionale Regione Toscana. D.G Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, 16/6/2009 1- 12.

 

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